前牙反he
前牙反he
时，磨牙关系多数为近中，称为安氏Ⅲ类错；少数情况下磨牙关系为中性，按Angle分类为Ⅰ类错，但Salzman等根据其尖牙为近中关系仍将其归入安氏Ⅲ类错。磨牙关系不同，前牙反的严重程度有差别，但治疗原则却相同。本节以前牙反为题，包括了上述两种情况。对口腔功能、颜面美观和心理健康有较严重的影响。并且随患者的生长增龄，症状逐渐加重，因此受到口腔各科医师的重视。
流行病学
是我国儿童中常见的一种错畸形。据北京医科大学口腔医学院资料，乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为8.10%、4.90%和4.90%，较白种人高，与日本人接近。
病因
有明显的家族倾向，据有关资料，将近一半的前牙反患者，1至3代的血缘亲属中有类似错存在。错畸形是一种多基因遗传病，受到遗传因素和环境因素两方面的影响。研究证明，安氏Ⅲ类错，不论是“骨骼性”还是“功能性”都受到遗传和环境的双重影响；患者中，家族史阳性者骨骼畸形并不比家族史阴性者更严重，也并没有更多的几率发展成为严重骨性前牙反。因此临床上不能通过简单地询问家族史来区别患者前牙反的类型并估计预后，只有仔细地分析亲属、特别是父母的型、骨型，家族资料才能提供有价值的参考。可以是该综合征的表征之一。这样的遗传综合征主要有：唐氏综合征(Down-综合征)、颅骨-锁骨发育不全综合征(Scheuthauer-Marie-Sainton syndrome)、Crouzon综合征、虹膜-牙齿发育不全综合征(Rieger syndrome)等。的重要病因之一。由于唇腭裂影响骨缝增生和骨的表面增生。同时手术瘢痕组织对颌骨发育有一定限制，唇腭裂伴有的错畸形中，最多见的是因上颌骨发育不足造成的前牙反或全牙弓反。反的发生率、出现部位及严重程度与唇腭裂的类型有关，一般来说，骨缺损越多，反的发生率越高，反涉及双侧牙的可能性越大，畸形也越严重。。维生素D缺乏病由于维生素D缺乏，影响钙磷代谢而使骨代谢紊乱，可因下颌骨发育畸形表现出前牙反、开。、下颌前突。形成的一个重要的后天原因。干扰。乳牙期关系不稳定，颞下颌关节形态未发育完成、可动范围大、神经肌肉反射也易于改变，任何原因造成的早接触和干扰都很容易诱发下颌关闭路径向前、或者向前侧方改变，形成前牙反，或者前牙及一侧后牙反。牙产生早接触，诱发下颌关闭时向前移位，形成前牙反。。牙形成反关系。、下颌前突。
发病机制
临床表现
关系异常 多数情况下反殆涉及6个上前牙，有时可为4个切牙。反涉及一侧后牙时，可表现为下颌偏斜。根据北京医科大学口腔医学院正畸科资料，前牙反病例中(除外唇腭裂)，合并双侧后牙反者约占7%。上前牙常有不同程度的拥挤，下前牙较少拥挤，即使有程度也较轻。下牙弓一般较上牙弓发育得大，特别是在矢状方向上。磨牙关系多数为近中关系。的颌骨颅面异常可归纳如下：者大。下颌形态发育异常，表现为下颌角开大，颏角锐减。下颌整体位置前移，颌关节、升支、下颌角、颏部都靠前。关系。面部软组织厚度发育基本正常，并可见到唇部、颏部软组织厚度改变以代偿相应部位的骨骼畸形。然而，由于参与代偿的部位和代偿量有限，不可能掩盖其颌骨关系的异常，软组织侧貌仍呈明显的Ⅲ类。相比前牙反患者正中位时颞肌后束低电压，正中最大咬合时颞肌后束以及咬肌活动均减小。前牙反患者咀嚼活动的不协调还表现在咀嚼期中静止期和放电期的节律变动较大，从而造成了咀嚼节律的紊乱。患者的咀嚼效率约为正常者的1/2。此外，食物咽下之前的咀嚼次数和咀嚼时间也比正常者多。患者中伴有颞下颌关节紊乱病者并不多见，一些患者关节X线片上虽表现出髁突前移，但临床症状却不明显。值得注意的是，下颌前突前牙呈浅覆盖的患者，由于浅覆盖关系限制了下颌向前发育的强烈趋势，髁突位置被迫后移，容易造成颞下颌关节紊乱病。
并发症
对口腔功能、颜面美观和心理健康有较严重的影响。并且随患者的生长增龄，症状逐渐加重；下颌前突前牙呈浅覆盖的患者，由于浅覆盖关系限制了下颌向前发育的强烈趋势，髁突位置被迫后移，容易造成颞下颌关节紊乱病。
实验室检查
其他辅助检查
诊断
列为Ⅰ类错，将磨牙关系近中的前牙反列为Ⅲ类错。Lischer将前者称为Ⅰ类3型错，而Salzman却将两者统称为Ⅲ类错。分类法中，前牙反列为两类，即后牙近中、前牙反(Ⅱ1)和后牙中性、前牙反(Ⅱ3)。关系，而不涉及颌骨-颅面位置关系。可分为两种类型(图2)。
。这种前牙反，磨牙关系多为中性，颌骨颜面基本正常，矫治容易，预后良好。称为功能性Ⅲ类错或假性Ⅲ类错，其所伴有的下颌前突症状称为功能性或假性下颌前突。咬合干扰和早接触是诱发功能性前牙反的主要原因。此外，由口腔不良习惯、不正确哺乳、扁桃体肥大等引起的下颌位置前伸形成的前牙反和下颌前突也属于此种功能性错之列。，磨牙关系多为轻度近中，一般反覆盖较小，反覆较深，下颌骨大小、形态基本正常，但位置前移，显示出轻度的下颌前突和Ⅲ类骨面型。下颌可以后退至上下前牙对刃关系，下颌后退或处于姿势位时，侧面形较正中时改善。功能性前牙反的治疗反应较好，预后较佳。、Ⅲ类骨面型显著、下颌前突且不能后退。骨性前牙反又称为真性Ⅲ类错或真性下颌前突，矫治难度较大，有的需要配合外科手术。患者常常可以伴有不同程度的骨骼异常，骨骼性反病例也可以表现出一些功能因素。由于这两种因素常常同时存在，临床严格地鉴别诊断功能性反和骨性反往往并不容易(特别是在替牙期)，我们所称之为“功能性”或“骨骼性”反的病例往往是指患者的反以某种因素为主要特征。
鉴别诊断
的诊断 一般来说，骨性前牙反的临床诊断标准包括：的诊断干扰或早接触。，则前牙反有明显的功能因素。、关节及神经肌肉发育不成熟，同时理解力较差，常常需用蜡记录肌位。。
的颅面类型：包括六种类型。其中最常见的类型为上颌正常下颌前突型(46%)、上颌后缩下颌正常型(21%)、上下颌均正常型(15%)和上颌后缩下颌前突型(13%)，其他两种类型所占比例甚少。这些数字可以代表骨性前牙反的矢状基本类型和比例。
根据面部垂直关系可以分为3型(图5)。
或开倾向。较深。反覆盖适中。中颅面垂直发育正常者占52%，高角型占40%，低角型占8%。
与咬合功能、本人的意愿等；医师方面包括：能力、医疗技术水平、经验及观念喜好等。这些因素中患者的客观症状和主观意愿当是首先应考虑的。病例中，需要外科正畸的病例至少占14%。这些病例与可以用正畸手段单纯完成的病例相比，近中磨牙关系、下颌过大、颏部前突、中面部矢状发育不足、Ⅲ类骨面型、下切牙代偿性舌倾等特征更显著，同时伴有面高失调、前牙开或开倾向。在决定治疗手段时，ANB角小于－4°、
-MP角小于82°、SNP角大于83°、颏角IDP-MP小于69°、联合变量CV小于201°是外科治疗的指征。Kerr的研究提出的界限值为ANB角小于－4°，-MP角小于83°。日本学者的研究表明，大约有12%的前牙反患者需要外科正畸治疗；严重的骨性前牙反，即使早期使用头帽、颏兜，也只能取得暂时性的改善而无法维持到成年，采用外科正畸可以得到良好稳定的结果。
治疗
不经矫治有随生长逐渐加重的趋势，早矫治期尤为重要。早期矫治方法相对简单，且有利于颌面部向正常方向发育。有的前牙反病例矫治很简单，而为数不少的病例可以伴有牙列拥挤、牙弓宽度和高度不调以及颜面不对称等，矫治难度较大。前牙反特别是骨性前牙反病例，反矫治后随生长发育有复发的可能，因此不少病例要分阶段治疗，矫治的时间比较长。病例中，牙性和功能性反的病例比较常见，颌骨畸形一般不明显。此期的治疗目的在于：①恢复下颌正常咬合位置，改善骨面型；②解除前牙反，促进上颌发育、抑制下颌过度发育。不经矫正半数以上将发展为恒前牙反，且症状会有所加重；乳牙反矫正后，恒牙反的可能性减小，即使发生，症状大多较轻。从整体上看是功能性与骨骼性的混合，因此要区别患者现有错类型并预估错的发展趋势。替牙期反的治疗复杂而多变，是前牙反矫治的关键期。，首先要通过上、下前牙的移动解除前牙反关系以利于上、下颌骨的生长趋向正常，防止骨性前牙反的发生或发展。前牙反矫正之后要观察替牙过程，防止反的复发和拥挤的发生。由于反的类型不同，矫治过程有所差别，观察期的处理也不尽相同。患者，矫治目的与乳牙期相同。通过调整上、下切牙牙轴使前牙得到正常覆盖，原则上不拔牙。但有时为了舌向移动下前牙以解除反，需要对下颌乳尖牙减径甚至拔除，应当注意的是过度舌向倾斜下切牙可能造成下牙弓拥挤。趋势、下颌生长超过上颌，反的解除常需要最终拔除两侧下颌第一前磨牙。诊断明确时可以开始下颌的拔牙，并在观察期中使用颏兜抑制下颌过度向前生长。制定矫治计划时应当考虑的另一个重要因素。替牙期前牙反伴有拥挤病例的矫治一般遵从以下原则：的矫正，不要急于减数，特别是上颌减数。临床经验证明，Ⅰ°～Ⅱ°的上牙列拥挤，在反矫正的同时或稍后，拥挤可能得以解决。相反，前牙反病例的拔牙与否不决定于下颌而决定于上颌。如果上颌牙弓明显拥挤，不拔牙不能排齐，尽管下牙弓并不拥挤，最终也必须拔除4个前磨牙。为缩短疗程，可以在替牙期开始拔牙，在矫正反的同时解除拥挤、排齐牙列并调整磨牙关系。的矫正可能涉及到各种矫治器包括可摘矫治器、功能矫治器、固定矫治器和口外矫治器。，此期或多或少伴有骨畸形。由于恒牙早期颌骨和牙的发育大部已完成，很难通过改变生长来调整颌骨关系，移动颌骨的可能性也不大，口外力已不常使用。治疗的目的是通过牙齿位置的改变建立适当的覆覆盖关系，掩饰已存在的骨畸形，为此常常需要减数拔牙，并且采用固定矫治器。的同时调整磨牙关系。如果上牙弓不存在拥挤，可以减数下颌2个前磨牙，或者一个下切牙，矫治前牙反而不考虑磨牙关系调整。在治疗中要防止下前牙的过度舌倾和上前牙过度唇倾，过度倾斜的切牙对功能、美观和稳定都不利。并非罕见，对这一类患者，即使牙弓中并不存在拥挤，也宜减数4个前磨牙，在矫正前牙反的同时，减少牙弓突度、调整磨牙关系，得到较满意的功能和面形。中有少数患者因骨骼畸形比较严重需要在成年之后进行外科正畸，此时只需简单排牙处置，然后定期观察并等待手术期的到来。的矫治涉及各种类型的矫治器，并包括外科矫正手段。以下简述它们对不同类型的前牙反病例的适用与选择。垫矫治器：主要用于乳牙期、替牙期以牙齿因素为主的前牙反。患者反覆较浅、反覆盖较大，上前牙牙轴较直并可有轻度拥挤不齐。伴有双侧后牙反时可以在矫治器上设计分裂簧开展上牙弓。恒牙早期需要减数矫治的前牙反病例也可以配合使用上颌垫矫治器。病例，患者反覆较深、反覆盖不大、牙列较整齐、不伴有拥挤。病例，也可用于恒牙早期上切牙舌倾、下切牙唇倾的牙性反病例，但不适用于骨骼畸形较明显、或者牙齿拥挤错位的反病例。和伴有轻度上颌发育不足、下颌发育过度的病例有较好的效果。由于该矫治器不直接作用于牙齿，对切牙即将替换或正在更换的患者，其他矫治器很难发挥功能时，FR-Ⅲ有其独特的作用。矫治中，头帽颏兜常作为一种矫正手段与其他口内矫治器合并使用，有时也作为治疗间歇的保持装置单独使用。关于颏兜的作用，大部分的动物实验结果都支持颏兜能抑制下颌骨的生长，然而根据日本学者对颏兜治疗长期稳定性的临床研究结果，颏兜在短期内可抑制下颌的生长，改变下颌的生长方向，并改善患者的骨面型，但是在停止使用后，下颌会恢复到从前的生长形态。，恒牙早期病例也可以试用。治疗长期稳定性不肯定。病例，固定矫治器可以在建立适当的前牙覆、覆盖关系的同时，排齐牙列矫正前牙反并调整磨牙关系，是一种较好的选择。治疗期中要使用Ⅲ类间牵引。由于Ⅲ类牵引有使上磨牙伸长的作用，易使咬合打开，因此对高角病例的使用应慎重。矫正后不需要保持。骨性前牙反虽经矫正，在生长发育完成之前反仍有复发的可能。北京医科大学口腔正畸科对替牙期前牙反矫治后5～10年的追踪研究发现，10.7%的患者有明显的复发，表现为多数前牙反重新出现，下颌前突加重。看来前牙反矫治后是否复发主要与患者下颌的生长有关，与保持与否关系不大。尽管如此，一般主张对乳牙期和替牙期有骨性反倾向的患者，在反矫正后要定期复查，观察颌骨生长与的发育，处理出现的牙弓拥挤，并在进入生长快速期前使用一段时间的头帽颏兜抑制下颌生长，防止反复发。对于恒牙期病例，口外力对颌骨的作用有限已不再使用，口内常规保持器用于稳定牙弓中已关闭的拔牙间隙。
预后
较深 开或开倾向 无 有
预防
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